张女士是一位中国平安的医疗险客户，近期因病住院后，其第一时间申请了商保直付服务。出院时，她在医院收费窗口直接完成了一键直赔结算，无需事后整理材料、多次跑腿，她感慨：“整个过程特别丝滑顺畅，完全没有让自己和家人操心”。
以往商业医疗险患者出院后，常常陷入理赔流程烦琐的困境。如今，随着医疗支付改革持续深化，医险协同服务迎来规模化落地发展期。据悉，近期，平安健康互联网股份有限公司（以下简称“平安好医生”）正式与东华医为、卫宁健康、创业慧康、中联信息等国内主流头部医疗信息化企业达成深度合作，多方聚焦医院信息系统与商业保险结算服务深度融合，全面推进双方系统直连对接。未来，各方将携手推动传统事后报销模式，升级为出院现场实时费用抵扣，让患者出院结算时，能一次性完成医保报销、商保抵扣与自费金额清算，一站式办结全部结算流程。
自2024年起，国家及多地相关部门接连出台相关指导政策，明确提出要加快完善多层次医疗保障体系，全力推动商业健康保险深度融入日常医疗服务场景，鼓励险企与医疗机构打通数据、联通结算，医险协同融合发展已然成为行业发展必然趋势。与此同时，全国范围内DRG、DIP医保付费改革全面推行，公立医院医保结算收入趋于稳定，迫切需要拓展商业保险支付渠道，补充医院营收来源。此前，不少医院虽设立商保服务窗口，但仅靠线下人工服务，仍存在系统割裂、人工审核量大、保险接口标准不一等难题。
在行业层面，东华医为深耕大型医院集团信息化建设，助力头部三甲医院搭建一体化智慧医疗系统；卫宁健康医疗机构覆盖面广泛，可快速推动商保直付服务下沉普及；创业慧康主打区域医疗及二级医院市场，让便民结算服务走进更多基层医疗机构；重庆中联则立足西南辐射全国，为各地本地化医险协同服务提供坚实系统支撑。依托此次与头部HIS企业的全域联动与深度合作，平安健康将高效联动全国各级医疗机构，通过拓展商保直付平台服务网络，建立统一标准化对接规范，覆盖身份核验、费用拆分、实时结算、凭证出具等全流程。医院只需完成一次系统对接，即可适配平安旗下多款商业保险产品，提升广大客户体验。此外，该合作模式打破以往一院一签约的烦琐流程，大幅缩短项目落地周期，降低多方沟通成本，为全国商保直付服务规模化落地奠定坚实基础。
据悉，传统商保理赔模式是在现有就医流程之外叠加额外办事环节，全程依赖人工整理核对资料，信息流转效率较低，患者耗时费力。平安好医生创新打造原生集成服务模式，将商保直付功能直接嵌入医院收费核心系统，医护人员办理出院结算时，系统自动识别参保身份、匹配保障责任、智能拆分结算金额，生成清晰合规的结算单据。而商保直付服务的无感嵌入方式，不会增加医院工作人员操作负担；对患者而言，出院即可完成全部费用抵扣，彻底告别事后理赔各类烦琐流程；对保险机构而言，诊疗结算数据通过加密通道实时同步，有效精简人工审核流程，强化风险管控能力，顺利实现医院、患者、保险机构三方共赢。
行业专家认为，平安好医生此次联合头部HIS企业共建统一结算与数据互通标准，将助力医险协同告别零散对接模式，迈入规范化、规模化发展新阶段。平安好医生相关负责人表示，未来将携手行业伙伴深耕底层系统对接，不只是优化线下服务窗口，更着力简化烦琐理赔流程，让群众就医结算更省心、更便捷。
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